Anaphylaxieschulungen Angaben zur Mutter / zum Vater(erforderlich) Vorname Nachname Angaben des Kindes(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich)Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Anschrift(erforderlich) Anschrift Ort PLZ E-Mail(erforderlich) TelefonAllergisch auf(erforderlich) Geben Sie hier bitte alle Allergien anProvokation gelaufen(erforderlich) Ja Nein Notfallset vorhanden(erforderlich) Ja Nein Notfallset bestehend aus Adrenalinpen Name des Präparats Notfallset bestehend aus Antihistaminikum Name des Präparats Notfallset bestehend aus Cortison Name des Präparats Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit, für die Zukunft, per E-Mail an kontakt@anaphylaxie-hannover.de widerrufen.PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
