„*“ zeigt erforderliche Felder anAngaben zur Mutter / zum Vater* Vorname Nachname Angaben des Kindes* Vorname Nachname Anschrift* Anschrift Ort PLZ Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Allergisch auf*E-Mail* TelefonProvokation gelaufen* Ja NeinNotfallset vorhanden* Ja NeinNotfallset bestehend aus AdrenalinpenName des Präparates AntihistaminikumName des Präparates CortisonName des PräparatesBehandelnder Kinderarzt*Interessiert an* Kinderschulung ElternschulungBestätigung* Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit, für die Zukunft, per E-Mail an kontakt@anaphylaxie-hannover.de widerrufen.CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
